تسجيل متابعة - هلا كير

الاسم الكامل

رقم المريض (إن وجد)

رقم الهاتف

البريد الإلكتروني

تاريخ الميلاد

الجنس

العنوان

القسم الطبي

الطبيب المعالج

تاريخ آخر زيارة (إن وجدت)

سبب المتابعة

التاريخ الطبي (اختياري)

تفضيل الخدمة

زيارة العيادة زيارة منزلية استشارة عن بعد

التاريخ المفضل

الوقت المفضل

ملاحظات إضافية

سيقوم فريقنا الطبي بالاتصال بك لتأكيد موعد المتابعة خلال 24 ساعة من تقديم الطلب

أوافق على الشروط والأحكام وسياسة الخصوصية

تسجيل متابعة طبية